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睡眠頭痛

作者:台北榮總梁仁峰醫師

在臨床上有少數患者的頭痛主要是在夜間睡眠的時候發生,這些夜間頭痛通常造成病患痛醒,影響睡眠品質,並且對病患的生活產生相當的困擾。夜間睡眠頭痛的病因主要有以下數種,首先是某些原發性頭痛,最常見的是叢發性頭痛,也有部分偏頭痛會在夜間發作。其次是某些易於夜間發作的次發性頭痛,包括睡眠呼吸中止所造成的頭痛,或是藥物過度使用所造成的頭痛。最後,如果排除以上幾種診斷,就必須考慮是否為「原發性睡眠頭痛」(hypnic headache)。

夜間睡眠頭痛,首先在1988年由Raskin 發表,是一種少見的、和睡眠有關的頭痛。患者大多是超過50歲的中老年人,頭痛大多發生在每晚固定的時間,但也有不發生在固定時間的報告。通常是中等到嚴重程度的鈍痛,並且使患者由睡眠中醒來。一般發作時間從5分鐘至1小時不等,通常是兩側性的頭痛,有時會伴隨噁心感,但不會有流淚等自主神經症狀,這是與叢發性頭痛相當不一樣的特徵。因為睡眠頭痛一般持續時間並非很久,病患常常可以再入睡。大部分的病患其頭痛的頻率都相當頻繁,其中不乏每夜都痛醒者。

睡眠頭痛的診斷已於被納入2004年最新的「國際頭痛分類診斷第二版ICHDⅡ」中,原發性頭痛中的第四群第五項(4.5)(如附表1)。關於睡眠頭痛的發生率,目前相關的統計資料仍不多。美國的梅約醫學中心在1998年所發表的統計中,睡眠頭痛的患者大概占所有因頭痛來求診的病患的0.07%。在台北榮民總醫院1998至2006年的頭痛門診中,診斷為睡眠頭痛的病患則占所有頭痛患者的0.28%。

睡眠頭痛的成因仍無定論。目前較廣為接受的理論有二,第一是認為疼痛主要是與睡眠的快速動眼期相關。這類觀察的理論基礎在於快速動眼期時,擔任疼痛調節的背側Raphe神經核群(Dorsal raphe nucleus)的活性是最低的。另外一種理論則是認為睡眠頭痛乃是生物時鐘調節(Chronobiologic rhythm)產生改變的結果。隨著年紀漸長,體內的褪黑激素(melatonin)的分泌會逐漸減少。產生的影響包括睡眠週期的改變以及睡眠頭痛的發生等。目前主要的研究方法是以多項睡眠生理記錄儀(polysomnography)分析睡眠頭痛病患的頭痛於睡眠分期的相關性為主。
對具有睡眠頭痛的病患來說,這種近乎鬧鐘般,使人痛醒的疼痛是非常困擾的事,雖然大部分的病患疼痛會自行緩解或是吃完止痛藥後可再入睡。但若希望不要再被痛醒,病患可在睡眠前服用低劑量鋰鹽,效果非常好。也有一些報告顯示indomethacin,褪黑激素或是咖啡因也有預防的效果。所以有時候可以建議病患在睡前喝一杯咖啡。有趣的是這些頭痛的患者並不會因為喝了咖啡而造成失眠,反而一夜好眠。睡眠頭痛的預後通常很好,大部分的病患在給予適當預防用藥三到六個月後可以停藥而不再經歷睡眠頭痛。另外一小部份的患者可能會再復發,然而再度給予鋰鹽後可再度達到緩解。最後有一部份病患,只要一停預防性治療數週後就復發,我們稱之為「慢性睡眠頭痛」。然而預防治療對這類病患也大多是有效的。對於難治型的睡眠頭痛有些醫師嘗試以鋰鹽、咖啡因、褪黑激素等不同的藥物組合來預防。不過目前並無定論何種藥物的組合是較為有效的。

睡眠間產生頭痛的鑑別診斷如同前文所提,包括叢發性頭痛、睡眠呼吸中止症以及睡眠障礙所造成的頭痛等。叢發性頭痛是最典型固定發生於一天中某一時段的頭痛,睡後一小時或清晨是最常發作的時刻,若一直醒著不睡,則發作時間會延後,很有趣的是若工作時段改變(如改上夜班)或因旅行而到不同的時區,則這個發作時段會因而改變,甚至中斷,目前正子斷層掃描已證實此類病人下視丘會活動增加。

有一種睡眠障礙的人,他們是典型的夜貓子,晚上很晚才睡,早上很晚才起床,我們將此病稱為「延遲睡眠期症候群」。這類病人可於睡前服用5毫克褪黑激素而改善頭痛。有呼吸中止症候群病人,常會打鼾和頭痛,打鼾的次數和病人夜晚和早上頭痛呈正相關。有些高血壓的病人經24小時監測血壓時發現血壓晚上會偏高,而且伴有頭痛,這種現象在服用降血壓藥物後消失。因此夜晚的頭痛有時可能和血壓有關。

夜間睡眠中產生頭痛的病患其病因有許多種。藉由詳細的病史詢問和頭痛日記可以幫助正確的診斷。如果仍無法確立診斷,多項睡眠生理記錄儀的檢查可以提供更多診斷的資訊。原發性的睡眠頭痛雖然不多見,然而正確的診斷卻可以得到極為良好的治療結果,幫助病患從長期的睡眠困擾中走出來。

【附表】國際頭痛分類診斷第二版的睡眠頭痛診斷標準

A. 符合以下 B.至 D項的的鈍痛

B. 只在睡眠中發生並且使病患痛醒

C. 右側1-3.項至少符合兩項

1. 每月大於15次

2. 痛醒後至少持續15分鐘

3. 第一次發作時,患者大於50歲

D. 無自律神經的症狀,且噁心,畏光和對聲音敏感的症狀不可多於一項。

E. 非歸因於其他疾病